Vordrucke und Anträge

Hier können Sie sich Vordrucke und Anträge aus dem Bereich Beihilfe im PDF-Format herunterladen.

• Antrag auf Beihilfe Langfassung (*.pdf, 0,30 MB) mit Zusammenstellung der Aufwendungen
• Antrag auf Beihilfe Kurzfassung (*.pdf, 0,24 MB) mit Zusammenstellung der Aufwendungen
• Erklärung der Einkünfte nach § 2 Abs. 3 EStG für den Ehegatten (*.pdf, 0,10 MB)

Ausfüllbare Anträge im PDF-Format

Hinweis:
Bitte speichern Sie die Anträge lokal ab und öffnen Sie diese dann anschließend mit einem entsprechenden PDF-Reader. Beim Öffnen direkt im Browser kann es, je nach Konfiguration Ihres Systems, zu Störungen bei der Funktionalität der Anträge kommen, wie zum Beispiel beim Ausfüllen der Vordrucke oder beim automatischen Errechnen der Summe im Vordruck »Zusammenstellung der Aufwendungen«.

• Antrag auf Beihilfe Langfassung (ausfüllbar) (*.pdf, 0,24 MB)
• Zusammenstellung der Aufwendungen (ausfüllbar) (*.pdf, 43,76 KB)
• Antrag auf Beihilfe Kurzfassung (ausfüllbar) (*.pdf, 71,58 KB)
• Anlage Pflege (ausfüllbar) (*.pdf, 1,00 MB)

• Antrag auf Abschlagszahlung (*.pdf, 93,11 KB)
• Antrag Abschlagszahlung Dialysebehandlung (*.pdf, 92,53 KB)
• Antrag auf Zahlung eines Zuschusses zu den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung während der Pflegezeit (*.pdf, 36,85 KB) Dieser Antrag ist ausschließlich für Pflegefälle vorgesehen. Beamte und Beamtinnen in Elternzeit wenden sich bitte direkt an Ihren Bezügesachbearbeiter.

• Vordruck Vollmacht (*.pdf, 19,00 KB)
• Erklärung zum Bezug von Beihilfe für berücksichtigungsfähige Kinder (*.pdf, 90,46 KB)
• Erklärung zum Bezug von Beihilfe zu erhöhten Bemessungssatz (*.pdf, 85,22 KB)
• Bestätigung der anderen zuständigen Festsetzungsstelle (*.pdf, 90,28 KB)
• Vordruck Implantatversorgung (*.pdf, 0,11 MB)

• Vordruck Ergänzende Angaben zur kieferorthopädischen Behandlung (*.pdf, 0,14 MB)

Anträge für Rehabilitationsmaßnahmen

• Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine familienorientierte Rehabilitation (*.pdf, 77,36 KB)
• Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine Kur (*.pdf, 90,29 KB)
• Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine ambulante Kur am Toten Meer (*.pdf, 87,35 KB)
• Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme (*.pdf, 90,59 KB)
• Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine stationäre Suchtbehandlung (*.pdf, 81,94 KB)
• Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine dringend notwendige stationäre Rehabilitationsmaßnahme (*.pdf, 88,36 KB)
• Erklärung der Rehabilitationseinrichtung (*.pdf, 0,14 MB)

Anträge für die Direktabrechnung

• Antrag auf Zusage der Beihilfezahlung für stationäre Heilbehandlung im Krankenhaus (*.pdf, 0,15 MB) Dieser Antrag ermächtigt die Festsetzungsstelle, die Beihilfe unmittelbar an die stationäre Einrichtung zu zahlen.
• Antrag auf Zusage der Beihilfezahlung für stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung (*.pdf, 0,15 MB) Dieser Antrag ermächtigt die Festsetzungsstelle, die Beihilfe unmittelbar an die stationäre Einrichtung zu zahlen.
• Antrag auf Zusage der Beihilfezahlung für vollstationäre Pflege in einer Pflegeeinrichtung (*.pdf, 0,16 MB) Nicht umfasst sind Kurzzeit- und Verhinderungspflege, auch wenn diese in einer vollstationären Pflegeeinrichtung erbracht wird. Dieser Antrag ermächtigt die Festsetzungsstelle, die Beihilfe unmittelbar an die stationäre Einrichtung zu zahlen.

weitere Anträge

• Unfallmeldebogen drittverschuldete Unfälle