Vordrucke und Anträge
Hier können Sie sich Vordrucke und Anträge aus dem Bereich Beihilfe im PDF-Format herunterladen.
- Antrag auf Beihilfe Langfassung (*.pdf, 0,31 MB) mit Zusammenstellung der Aufwendungen
- Antrag auf Beihilfe Kurzfassung (*.pdf, 0,32 MB) mit Zusammenstellung der Aufwendungen
- Erklärung der Einkünfte nach § 2 Abs. 3 EStG für den Ehegatten (*.pdf, 0,11 MB)
Ausfüllbare Anträge im PDF-Format
Hinweis:
Bitte speichern Sie die Anträge lokal ab und öffnen Sie diese dann anschließend mit einem entsprechenden PDF-Reader. Beim Öffnen direkt im Browser kann es, je nach Konfiguration Ihres Systems, zu Störungen bei der Funktionalität der Anträge kommen, wie zum Beispiel beim Ausfüllen der Vordrucke oder beim automatischen Errechnen der Summe im Vordruck »Zusammenstellung der Aufwendungen«.
Erfolgt die Berechnung des Gesamtbetrages im Vordruck »Zusammenstellung der Aufwendungen« nicht korrekt, kann es sein, dass in dem von Ihnen genutzten Programm zum Öffnen von PDF-Dateien alle Beträge mit Punkt als Trennzeichnen zwischen Euro und Cent vorgegeben werden müssen.
- Antrag auf Beihilfe Langfassung (ausfüllbar) (*.pdf, 1,16 MB)
- Zusammenstellung der Aufwendungen (ausfüllbar) (*.pdf, 0,11 MB)
- Antrag auf Beihilfe Kurzfassung (ausfüllbar) (*.pdf, 1,09 MB)
- Anlage Pflege (ausfüllbar) (*.pdf, 0,29 MB)
- Antrag Pflegegeld (ausfüllbar) (*.pdf, 0,15 MB)
- Antrag auf Abschlagszahlung (ausfüllbar) (*.pdf, 0,17 MB)
- Antrag auf Zahlung eines Zuschusses zu den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung während der Pflegezeit (*.pdf, 36,85 KB) Dieser Antrag ist ausschließlich für Pflegefälle vorgesehen. Beamte und Beamtinnen in Elternzeit wenden sich bitte direkt an Ihren Bezügesachbearbeiter.
- Vordruck Vollmacht (*.pdf, 0,10 MB)
- Erklärung zum Bezug von Beihilfe zu erhöhten Bemessungssatz (*.pdf, 0,14 MB)
- Bestätigung der anderen zuständigen Festsetzungsstelle (*.pdf, 59,99 KB)
- Vordruck Implantatversorgung (*.pdf, 0,15 MB)
Antrag auf pauschale Beihilfe
Anträge für Rehabilitationsmaßnahmen
Bei einem Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Kur-, Rehabilitations- oder Suchtmaßnahmen setzen Sie sich bitte direkt mit der Voranerkennung des Referates Beihilfe in Verbindung (telefonischen Erreichbarkeit). Sie erhalten dann die erforderlichen Unterlagen zugesandt mit denen im Anschluss daran das Voranerkennungsverfahren eingeleitet werden kann.
Anträge für die Direktabrechnung
- Antrag auf Zusage der Beihilfezahlung für stationäre Heilbehandlung im Krankenhaus (*.pdf, 0,15 MB) Dieser Antrag ermächtigt die Festsetzungsstelle, die Beihilfe unmittelbar an die stationäre Einrichtung zu zahlen.
- Antrag auf Zusage der Beihilfezahlung für stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung (*.pdf, 0,10 MB) Dieser Antrag ermächtigt die Festsetzungsstelle, die Beihilfe unmittelbar an die stationäre Einrichtung zu zahlen.
- Antrag auf Zusage der Beihilfezahlung für vollstationäre Pflege in einer Pflegeeinrichtung (*.pdf, 0,10 MB) Nicht umfasst sind Kurzzeit- und Verhinderungspflege, auch wenn diese in einer vollstationären Pflegeeinrichtung erbracht wird. Dieser Antrag ermächtigt die Festsetzungsstelle, die Beihilfe unmittelbar an die stationäre Einrichtung zu zahlen.
Ambulante psychotherapeutische Leistungen
Bei einem Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für ambulante Psychotherapie setzen Sie sich bitte direkt mit der Voranerkennung des Referates Beihilfe in Verbindung (telefonischen Erreichbarkeit). Sie erhalten dann die erforderlichen Unterlagen zugesandt mit denen im Anschluss daran das Voranerkennungsverfahren eingeleitet werden kann.
weitere Anträge
